岳阳桂金建筑工程有限责任公司

“10·7”事故调查报告

2024年10月7日下午14时40分许，临桂区茶洞镇仁义村委川岩村姚XX家安装光伏设备时发生一起高处坠落致一人死亡事故。临桂区应急管理局在接报后立即组织相关人员赶赴事故现场开展调查取证，并同时向临桂区人民政府进行了汇报。之后，由区人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，指派区政府办、区应急管理局、区发改局、区人社局、区总工会、市公安局临桂分局、茶洞镇政府组成事故调查组，并邀请检察机关派员参加对此事故展开了深入、细致的调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问在场人员、调取书证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，现将有关情况报告如下：

一、事故有关单位概况

（一）企业概况

1、项目单位：广西礼行新能源有限公司、统一社会信用代码：91450312MAC7Y6N46M、单位地址：临桂区临桂镇世纪东路41号桂林奥林匹克花园9#地块西区15幢1单元1-2层31号、法定代表人：张世猛、企业类型：其他有限责任公司、经营范围：输电、供电、受电电力设施的安装、维修和实验；建设工程设计;建设工程施工;电气安装服务......。

2、施工企业名称：岳阳桂金建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91430600MADLG6QC7J，单位地址：湖南省岳阳市岳阳经济技术开发区通海路管理处八字门社区八字门居民点964号701室(仅限办公)，法人代表：徐金，企业类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：建筑劳务分包;建设工程施工(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以批准文件或许可证件为准)......光伏发电设备租赁;太阳能发电技术服务(除依法须批准的项目外,自主开展法律法规未禁止、未限制的经营活动)。

（二）事故发生时间和类别

事故发生时间: 2024年10月7日

事故类别:高处坠落

死者情况:徐x、男、xx岁、xxxx、身份证号:xxxxx。

（三）事故前的环境和设施情况

1.项目基本情况：广西礼行新能源有限公司与岳阳桂金建筑有限公司签订《安装服务合作协议》，在此合作协议中规定广西礼行新能源有限公司授权岳阳桂金建筑工程有限公司在广西桂林市临桂区以广西礼行新能源有限公司的施工方的名义开展户用光伏系统项目施工安装，同时还规定广西礼行新能源有限公司负责向岳阳桂金建筑工程有限公司提供光伏系统设备及材料，以及同时给予岳阳桂金建筑工程有限公司商务、技术方面的指导和支持。

2、岳阳桂金建筑工程有限公司在授权区域内主要的合作内容是：负责户用光伏项目的建设工作；负责办理光伏电站并网前的施工；负责材料运输；自行采购辅料。

二、事故发生经过和事故救援情况

2024年10月7日下午，工人彭xx、杨x和徐x午饭后一起到茶洞仁义村委川岩村姚xx家验收已安装好的光伏板。当日14时40分许，彭xx在三楼天面的光伏板上拍照扫描二维码，徐x未按操作规程要求佩带安全绳在三楼天面接下水管，听到声响后杨x赶紧跑下一楼地面查看情况，发现徐x躺在地上出了很多血，之后杨x立即拨打120急救电话，彭xx拨打110报警电话。120救护车赶到现场后立即对徐x进行抢救，最终，徐x经医院抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡

造成徐x高处坠落抢救无效后死亡。

（二）直接经济损失

该事故造成直接经济损失人民币xx万元。

四、事故发生的原因及事故性质

 （一）事故的直接原因

徐x违规违章操作，未做好防护措施（未佩戴安全绳），在三楼天面接下水管时发生坠落，是造成此次事故的直接原因。

（二）事故的间接原因

1.岳阳桂金建筑工程有限公司法人代表徐x（在此次事故中已死亡），未认真履行安全生产管理职责，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，自己也违规操作。

2.广西礼行新能源有限公司作为安装光伏项目建设单位，未按要求对项目进行设计，未按规定将电力建设工程项目发包给有相关电力施工资质的施工单位，未聘请有相关资质的监理公司对项目进行监督。

3.岳阳桂金建筑工程有限公司，落实安全生产主体责任不到位，未取得电力施工相关资质而开展相关业务工作，对工人的教育培训不到位，作业现场未设置有明显的安全警示标志，对安装光伏项目存在的生产安全事故隐患排查治理不到位。

（三）事故性质

岳阳桂金建筑工程有限公司“10.7”高处坠落致一人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）岳阳桂金建筑工程有限公司法人代表徐x，违规违章操作，在未做好安全防护措施（未系安全绳）的情况下开展作业，未认真履行安全生产管理职责，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项[1]之规定。对事故的发生负有责任，因其在事故中已经死亡，不予追究。

（二）广西礼行新能源有限公司作为安装光伏项目建设单位，未落实安全生产主体责任，未按要求对项目进行设计，未按规定将电力建设工程项目发包给有相关电力施工资质的施工单位，未聘请有相关资质的监理公司对项目进行监督。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款[2]之规定，建议应急管理部门按《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款[3]之规定对该公司进行依法处理。

（三）岳阳桂金建筑工程有限公司，落实安全生产主体责任不到位，未取得电力施工相关资质开展相关业务，对工人的教育培训不到位，作业现场未设置明显的安全警示标志对安装光伏项目存在的生产安全事故隐患排查治理不到位。导致该项目发生一起高处坠落致一人死亡的生产安全事故违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[4]、第三十五条[5]、第四十一条第二款[6]之规定。对事故的发生负有责任，死者徐x也是该公司法人代表，该公司为徐x100%持股，因其在事故中已经死亡，建议对该公司免除处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）广西礼行新能源有限公司要建立健全安全生产组织、责任制和管理机制，应当将电力建设项目发包给具有相应资质等级的单位。要为建设项目配备相关监理单位。

（二）近期我区光伏安装项目发生两起生产安全事故，行业主管部门应正确履职，加强对临桂辖区内所有电力施工监管，特别是要对分布式光伏施工开展专项监督检查，切实消除安全隐患，保障项目建设安全。相关部门要加强信息沟通、协作，齐抓共管，监督好光伏施工建设安全。

（三）乡镇人民政府要切实履行好属地安全监管职责，加强本辖区内光伏安装的安全生产监管工作，主动担当，抓实抓细各项安全生产全链条监管责任，进一步强化安全生产责任意识，严格落实整改措施，防止类似事故再次发生。

                     岳阳桂金建筑工程有限公司“10·7”事故调查组                          

2024年12月25日

[1] “生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：“（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”

2“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”

3 “生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。”

[4] “生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”

5“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”

6 “生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”