2023年4月21日10:45分，桂林漓佳金属有限责任公司拉伸车间精制工段,发生了一起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，以及七星区人民政府的授权，七星区应急管理局（以下简称“七星应急局”）牵头，会同七星区总工会、七星区工业和信息化局、七星区司法局、七星区漓东街道办事处、七星区劳动监察大队、七星公安分局穿山派出所组成事故调查处置小组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）单位基本情况

桂林漓佳金属有限责任公司（以下简称“漓佳公司”），成立于1989年08月02日，统一社会信用代码：91450300198858925U(1-1)；住所：桂林市七星区铁山路4号；法定代表人：欧继；公司类型：其他有限责任公司；经营范围：经营本企业自产产品及相关技术出口业务（国家限定公司经营或禁止出口的商品除外）；经营本企业生产、科研所需原辅材料、机械设备、仪器仪表、零配件及相关技术的进口业务（国家限定公司经营和禁止进口的商品除外）；经营本企业的进料加工和“三来一补”业务；生产、加工及销售铜材、铝材产品、金属材料及制成品。

（二）相关人员情况

1.阳金兰，漓佳公司拉伸车间精制工段拉伸工，主要工作是将铜管进行精整拉直；

2.欧继，漓佳公司董事长兼总经理，公司安全生产第一责任人；

3.袁江泉，漓佳公司副总经理，主管公司生产组织、设备动力、安全环保、工程技术管理、消防和应急管理等工作；

4.黎伟宏，漓佳公司安全环保部部长，负责全公司的安全生产工作；

5.曾文明，漓佳公司专职安全员，负责公司拉伸车间安全生产工作；

6.白义元，漓佳公司拉伸车间矫直机操作工人，主要工作将铜管通过矫直机进行精整矫直；

7.李宏贱，漓佳公司拉伸车间精制工段班组长，负责拉伸车间精制工段铜管矫直工作和该工段的安全生产管理工作；

二、事故的发生经过和救援情况

2023年4月21日10时45分，漓佳公司拉伸车间精制工段矫直工人杨全标和黄金元在精制2#矫直机对12*0.8*7500mm的铜管进行精整矫直过程中（矫直牌号为：HAL77-2，黄金元在前面投料，杨全标在后面接料），该车间拉伸工阳金兰在精制2#矫直机右边区域协助航吊工完成调运工作后，突然从出料口间隙穿过，正好被矫直出来的铜管从左侧击穿腹部。矫直机操作人员黄金元、杨全标发现事故后立即按了紧急停机并帮忙呼救，现场员工潘通裕看见阳金兰伤势比较严重，10时46分打电话给车间领导潘通京，潘通京边赶往现场边拨打120，并向公司相关领导进行了汇报。11时左右救护车到现场把伤者送往桂林市人民医院进行抢救，次日上午11时27分，阳金兰经抢救无效死亡。

三、勘察调查及鉴定情况

（一）事故现场勘察情况

1.事故发生在漓佳公司拉伸车间精制工段，该车间长120m，宽21m，占地面积2520m²。

2.事发的矫直牌号为HAL77-2的精制2#矫直机长度为178cm，高度为110cm，宽度为105cm，接料平台长度为9.5m，精制2#矫直机与接料平台空隙为42cm。

3.桂漓佳公司拉伸车间精制1#矫直机与接料平台无间隙，工人无法从该设备中间通行，该车间精制2#矫直机与接料平台42cm空隙是因铜管长度超过接料平台长度被工人擅自移动所致。

4.该车间精制2#矫直机与接料平台42cm空隙存在较大的事故安全隐患，但未设置禁止通行的安全隐患警示标志，亦未设置安全护栏阻止工人通行。

（二）安全管理情况

1.漓佳公司成立了安全环保部，公司除安全环保部配备了专职安全管理员外，公司的生产车间也配备有专职安全管理人员。

2.漓佳公司制定了安全生产教育和培训年度计划，计划并实施了各项安全生产教育和培训工作，公司每周三召开工作例会，定期对员工进行安全生产教育培训工作，生产车间班组长或者安全管理员在工人每次上岗作业前均会召开班前会议，要求工人在作业过程中注意安全。以上会议均有培训记录和签到表。

3.漓佳公司制定了各层级的安全巡检隐患排查整改制度，也开展了安全生产隐患排查整改工作，但工作落实不到位，精制2#矫直机与接料平台被移动42cm超一个月，各层级的安全巡查均未排查出安全隐患，安全隐患排查工作流于形式，安全风险识别较差。

4.漓佳公司作业现场安全管理不到位。经调查得知，该公司拉伸车间精制工段2#矫直机平时为不生产状态，只是在订单较多赶工的情况下才启动。该设备在不生产时，车间工人为了行走方便也时常从间隙区域通过，各层级的安全管理人员从未提示车间工人禁止通行。

四、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况：阳金兰，女，汉族，45岁，1977年10月16日生，住广西桂林市秀峰区八桂路2号2栋401室。

（二）事故造成损失情况：事故造成一人死亡，直接经济损失128.6892万元。

五、事故发生原因和事故性质认定

（一）事故发生的原因

1.直接原因：阳金兰在拉伸车间精制工段精制2#矫直机右边区域协助航吊工完成调运工作后，突然从精制2#矫直机出料口的间隙穿过，正好被矫直出来的铜管从左侧击穿腹部，造成事故。

2.间接原因：漓佳公司的安全巡检隐患排查整改工作不到位，安全风险识别较差，作业现场的安全管理存在管控漏洞，各层级安全管理人员履职不到位。

（二）事故性质

经对事故原因、人员伤亡和经济损失情况的调查分析，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的相关规定，调查组对此次事故的性质认定为：一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.阳金兰，漓佳公司拉伸车间精制工段拉伸工，安全意识淡薄，在精制2#矫直机正常运行中，擅自从精制2#矫直机出料口的42cm间隙穿过，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.袁江泉，漓佳公司主管安全生产工作的副总经理，安全管理工作落实不到位，在对公司拉伸车间进行安全隐患巡查过程中流于形式，未能排查出精制2#矫直机存在较大生产安全事故隐患并及时消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款的规定，对事故负有责任，建议区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行行政处罚。

3.黎伟宏，漓佳公司安全环保部部长，负责全公司的安全生产工作，在对拉伸车间进行安全隐患排查过程中，未能及时排查出精制2#矫直机存在较大的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款的规定，对事故负有责任，建议区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行行政处罚。

4.曾文明，漓佳公司专职安全员，具体负责拉伸车间安全生产工作，在对拉伸车间进行安全隐患排查时流于形式，未能有效排查出精制2#矫直机存在较大的生产安全事故隐患及制止工人从精制2#矫直机间隙区域通过，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款的规定，对事故负有责任，建议区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行行政处罚。

5.白义元，漓佳公司拉伸车间矫直机操作工人，在作业过程中，未经批准擅自移动精制2#矫直机的接料平台，形成了2#矫直机间隙通道，对事故的发生负有责任，建议漓佳公司依据企业规章制度予以处理。

6.李宏贱，漓佳公司拉伸车间精制工段班组长，本身负有该工段的安全生产管理职责，却协助白义元移动精制2#矫直机的接料平台，且未向上级安全管理人员报告，对事故的发生负有责任，建议漓佳公司依据企业规章制度予以处理。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

漓佳公司的安全巡检隐患排查整改工作不到位，安全风险识别较差，作业现场的安全管理存在管控漏洞，各层级安全管理人员履职不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定进行行政处罚。

七、整改措施和建议

（一）漓佳公司要深刻吸取事故教训，举一反三，对所有高风险岗位、作业再次进行风险评估、隐患排查，对排查出的隐患要采取行之有效的技术、管理措施予以消除。

（二）漓佳公司要立即对所有作业人员组织开展安全生产教育和培训工作，进一步提高作业人员的安全风险和遵章守纪生产意识，提升事故防范能力。

（三）漓佳公司要加大对作业现场的安全巡查，及时发现并制止作业人员的违章作业和冒险作业行为，避免类似事故的再次发生。

桂林漓佳金属有限责任公司

“4.21”机械伤害亡人事故调查处置小组

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